人民法院：
你院受理 与我 一案，现委托
为我的诉讼代理人。
委托事项和权限为特别授权：
代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求; 代为提起上诉;
提出并进行和解;
委 托 人：
法定代表人：
年 月 日
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