卫生院医疗质量管理制度（精选6篇）

卫生院医疗质量管理制度

卫生院医疗质量管理制度（精选6篇）

在不断进步的时代，很多情况下我们都会接触到制度，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的卫生院医疗质量管理制度（精选6篇），仅供参考，大家一起来看看吧。 卫生院医疗质量管理制度1

一、建立分级制度，级数不定，级与级之间以工资奖金为区分。模仿国外的医师制度，病人先由一线医生接诊，若一线医生无法治疗，再转由更高级别的医生诊疗。

二、建立医师考核制度，每个病人建立专门档案，应包括身份证号及联系电话等；对病人的治疗情况进行跟踪随访，发给问卷，询问病人对治疗效果的满意度，以症状消失且三月内不再复发为治愈一例；若病人不满意效果而中止治疗，则为治疗失败一例；以“治愈例数”÷“总治疗例数”为治愈率，每年考核一次，要求治愈率为80％以上。

三、在考核制度的基础上建立奖惩升降制度。1.新毕业医师为见习医师，无独立处方权，随高级别医师学习三年后晋级为一级医师，此期间拿固定工资；此后每连续三年治愈率高于80％则升一级，低于80％则降一级，若降入见习医师则为见习医师待遇；2.若发现医师做假，如与人窜通假冒治愈以提高治愈率等，一次发现即降入见习医师。

说明：这种考核及升降制度直接面对病人，以实际治疗效果为依据，鼓励医师在保证医疗质量的情况下多接诊病人，多劳多得。病人先由一线医师接诊，可避免高级医师人才浪费，使他们有更多的'精力去诊疗更复杂的病例及进一步学习；高级别医师的技术水平及付出的脑力劳动都多于低级别医师，理应有更高的报酬，若档次不拉开难以有足够的激励。建立以治愈率为准的升降制度可以避免医师乱接病人，

遇到没把握的病人可以推荐给更高级别的医师就诊。医师做假直接与医德相关，故而处罚严厉。 卫生院医疗质量管理制度2

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床

医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录,药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理

1.医院感染突发事件应急处理能力； 2.医院感染散发病历报告落实情况； 3.清洁、消毒、灭菌执行情况； 4.手卫生与自身防护落实； 5.抗菌药物合理使用；

6.一次性无菌物品是否按规范使用；

7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8.医疗废物的管理；

9.加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。

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1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 卫生院医疗质量管理制度4

一、 首诊负责制度

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。

3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。

二、 三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。

(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时

随时查房。

(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。

(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。

三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、 对疑难患者

(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。

(2)全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。

(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。

(4)节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。

2、对危重患者

(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。

(2)在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。

(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。

(4)对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、术前讨论制度

(1)每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

(2)除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。

(3)术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。 (4)术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。

(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解。

(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。 (7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。

(8)术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的'咨询，避免对患者产生不利的后果。

(9)手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.

六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。

十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

七、病历书写制度

(1)病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

(2)病历书写医师签全名。

(3)病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填

写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。

(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。

(5)病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。

(6)病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。

(7)入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

(10)转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。

(12)死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

(13)每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写。

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一、建立医疗安全目标责任制。

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考

核办法、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。 1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识;

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识; (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育： (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容;

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施;也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

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一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

五、消防设备定期检查。 六、定期对职工进行安全教育。

七、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。