市政基础设备工程
污水管道沟槽开挖
报验申请表
市政监－ 4
工程名称： 大岩路南端道路工程
编号：
致： 芜湖市正泰工程建设监理 ( 咨询 ) 有限责任企业 （监理单位）
我单位已达成了
单，请予审察和查收。
W50-1～ W50-2 段污水管道沟槽开挖 工作，现报上该工程报验
附件： 1、沟槽开挖工程查验批质量查收记录表；
2、隐蔽工程质量查验记录。
承包单位： （章） 项目经理：
日
期：
审察建议：
项目监理机构：
（章）
总 /专业监理工程师： 日期：
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沟槽开挖工程查验批质量查收记录范文表
沟槽开挖工程查验批质量查收记录
编号： WSZS－ 7
分项工程名称
沟槽开挖
工程名称
大岩路南端道路工
程
南京振高建设有限
企业
分部工程名称
污水管道工程
施工单位
专业工长
/
项目经理
朱小军
查收批名称、部位 分包单位
/
W47～ W55(K1+600～ K1+874)段污水管道沟槽开挖
分包项目经理
/
施工班组长 施工单位检查 评定记录
切合要求 切合要求
/ 监理(建设)单位 查收记录
GB50268－2008 《给水排水管道工程施工及查收规范》的规定
主 控 项 目
1原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 2地基承载力应知足设计要求；
3地基办理时，压实度、厚度应知足设计要求；
应测 点，实测 点。
沟槽开挖的赞同误差
赞同误差 （㎜） 检查数目
检查项目
检查点误差值或实测值
点数
施工单位 检查状况
范围 一
般 项
槽底高程 4 槽底中线 土方±20
+20、 两井之间 石方
／
原始丈量记录
合格率 95.6%
-200
不小于规定 不陡于规定
目
两井之间 两井之间
／ ／ 均匀合格率 查验结论
原始丈量记录 切合要求 合格率 91.6%
／ 92.5% 优秀 每侧宽度 沟槽边坡
主控项目及一般项目均切合设计及规范要求，质量合格。
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单
位查收结论
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
隐蔽工程质量查验记录
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沟槽开挖工程查验批质量查收记录范文表
市政质检 -16
工程名称：大岩路南端道路工程
承包单位：南京振高建设有限企业
施工 部位
W47～ W55(K1+600～K1+784)
检查 项目
污水管道沟槽开挖
隐蔽检查项目：槽底标高、中线双侧宽度
1、槽底标高：赞同误差± 20mm
实测： -8 -3 +2
检
查2、沟槽中线双侧宽度：槽宽 500mm 内 实测： 550/520 ，530/510 ，540/530 容
3、沟槽边坡：切合要求 及 检 查 情 况
经实测槽底标高、沟槽中线双侧宽度、沟槽边坡数据与设计基本符合，切合设计及规范要求，请赞同隐蔽。
承包 单位 自检 建议
项目负责人：
年
月
日
监理 建议
技术负责人： 质检员：
监理工程师：
填表人： 年 月 日
年 月 日
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